J'ai été surpris (pas vraiment) par la publication dans le BMJ des données allemandes sur les médicaments mis sur le marché, car 25 % ont un bénéfice réel pour les patients. Cet adage qu'un "accès rapide aux nouveaux médicaments est un bénéfice pour les patients" semble faux !
C'est probablement pire dans le domaine du cancer, à lire quatre articles du JAMA Internal Medicine de juillet 2019. Depuis les années 1990s, aux USA, la FDA a été autorisée d'accorder une autorisation de mise sur le marché des anticancéreux à partir d'études cliniques faites avec des critères de substitution plutôt que sur le vrai critère de survie globale. Cette autorisation est donnée sous réserve d'apporter ultérieurement des données de survie globale, et si possible des données de qualité de vie. Les critères de substitution habituellement utilisés sont nombreux : Response rate; Progression-free survival; Disease-free survival; Time to tumor progression; Invasive disease-free survival; pathological complete response rate.
Il y a deux articles de recherche bien faits, par de bonnes équipes de chercheurs, mais longs à lire :
- An overview of cancer drugs approved by the US Food and Drug Administration based on the surrogate end point of response rate. Ce sont 85 indications (59 anticancéreux) qui ont été identifiées : le taux médian de réponse (diminution de la tumeur.. voir définitions) était de 41 % ; le taux médian de réponse complète (la tumeur disparaît) était de 6 %. La plupart des anticancéreux sont approuvés sur des taux de réponse modestes ou faibles, et typiquement dans des études non comparatives. Ces essais ont de petits effectifs de patients.
- Assessment of the clinical benefit of cancer drugs receiving accelerated approval. Sur 93 anticancéreux ayant eu une autorisation accélérée, dans les essais de confirmation, 20 % (n = 19) ont eu une amélioration de la survie globale, 21 % (n = 20) ont eu une amélioration avec une critère de substitution différent, et 20 % (n = 19) ont montré une amélioration avec le même critère de jugement. Donc peu d'anticancéreux approuvés par la FDA apportent ultérieurement la preuve de leur efficacité sur un critère de survie globale.
et deux commentaires que je vous recommande de lire :
- Accelerated approval of cancer drugs -- Righting the ship of the US Food and Drug Administration. Il faut changer ces politiques de la FDA : 1) Le critère de jugement des essais de confirmation devrait ne jamais être le même critère de substitution utilisé dans l'essai original et un nouveau critère de substitution ne devrait être utilisé que s'il existe une corrélation prouvée entre ce critère de substitution et la survie globale ou une amélioration prouvée de la qualité de vie. La plupart des essais confirmatifs devraient être faits pour confirmer la survie globale ou l'amélioration de la qualité de vie ; 2) L'approbation des médicaments devrait être retirée rapidement lorsque le les essais de confirmation font état d'effets toxiques graves ou ne démontrent pas des améliorations cliniques significatives ; 3) Les essais de confirmation doivent être menés rapidement, avec des résultats crédibles, sous réserve de retrait d'autorisation.
Avoir plus d'un quart d'essais incomplets des années après l'approbation accélérée est inacceptable. La situation de la FDA est comparable à celle de Boeing qui ne peut pas faire redécoller le 737 max.
- An international perspective on drugs for cancer. The best of times, the worst of times. Ce commentaire fait par un anglais bien connu (R Lehman) et un américain nous explique que ce n'est pas mieux hors des Etats-Unis !!! La plupart des anticancéreux prospèrent si vite que les cliniciens ne peuvent plus suivre. La méthodologie des essais randomisés semble trop lente et difficile ! Ces pratiques ne servent ni la société, ni les patients car les critères de substitution sont de mauvais prédicteurs d'une réponse clinique significative. Le système apporte perplexité et confusion. Ce sont des bénéfices marginaux pour des coûts exhorbitants.
Des données qualitatives viennent compléter ces données quantitatives.
