Lyme : les ‘oies dorées’ de la HAS, aux ordres du politique, préfèrent les croyances plutôt que l’expertise scientifique !

marigotJ’ai été étonné de voir le nombre d’articles de presse et de réseaux sociaux évoquant un rapport de la Haute Autorité de santé (HAS) sur la maladie de Lyme (Quotidien du Médecin, JIM, et le communiqué AFIS qui précise que 12 organisations n’ont pas voulu signer le rapport, etc… à lire…). Quand les « experts » se battent dans un marigot, c’est qu’aucune règle du jeu n’a été proposée. Cela semble être le cas pour la HAS car l’analyse de la littérature est devenue un exercice intellectuel privilégiant des courants de pensée et ignorant la méthodologie de recherche scientifique et le concept de preuve scientifique. A l’époque des fake news, certains combats sont-ils perdus d’avance ? Regardez le billet d’hier sur les ‘Mute news’ à propos de l’affaire honteuse de GE Séralini.

Je précise que j’ai un lien d’intérêt ancien de 18 ans, ayant participé aux missions de l’ANDEM et de l’ANAES, avant l’années 2000, et avant la création de la HAS. Je connais les méthodes d’analyse de la littérature !

L’argumentaire Lyme de la HAS ne peut qu’amener à des conflits. Normalement, avant de faire des RPC (recommandations de pratique clinique), il faut faire une revue systématique de la littérature. Cette revue de systématique établit les bases incontestables de la science. Ensuite les avis d’experts sont sollicités (encore faut-il définir correctement l’expert, plutôt que de qualifier expert toute personne qui se revendique expert). En lisant le rapport Lyme HAS, un argumentaire de 398 pages, il y a de bonnes choses et du pipi de chat, et le lecteur ne sait pas faire la différence.

Dans cet argumentaire, page 307, il y a la méthode de travail et tout semble sérieux. La référence c’est le guide méthodologique de la HAS (lien actualisé en mai 2021) qui dit : La rédaction de l’argumentaire scientifique est précédée d’une phase de recherche documentaire et d’analyse critique de la littérature. L’annexe 2 présente les modalités de recherche documentaire. Pour plus de détails sur l’analyse et la synthèse de la littérature, se reporter au guide méthodologique spécifique (15). L’annexe 3 présente les niveaux de preuve et les gradations correspondantes.  Le guide  méthodologique RPC renvoie au guide sur l’analyse de la littérature qui explique que pour chaque article lu, il faut remplir une grille pour en évaluer la qualité… ces grilles éliminent plus de 90 % des articles sélectionnés. De manière intéressante, la notion de niveau de preuve bien formalisée par la HAS semble avoir été totalement ignorée ! Bizarre…  alors que ceux qui ont lu la littérature sont probablement de bons cliniciens, mais avec une formation légère à la méthodologie de sélection des articles, et des méthodes pour faire une revue systématique. Connaissent-ils le rapport sur les niveaux de preuve ? Oui, certainement. L’appliquent-ils ? Je ne sais pas. Page 7 de l’argumentaire : L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles (relire 3 fois cette belle phrase). La HAS a très bien décrit comment formaliser les avis d’experts dans un guide, mais n’utilise probablement pas sa méthode ! Méthode excellente mais mise en oeuvre difficile.

Pour l’argumentaire Lyme, la recherche documentaire est très bien décrite, et bien faite. Mais la revue systématique n’est pas claire. Voilà l’état d’une revue systématique classique selon des méthodes rigoureuses :

  • Sur 195 revues systématiques, le taux moyen de sélection des articles était de 3 % ; je résume : le taux de rendement moyen des études incluses était de 2,94 % (ET 6,49 ; extrêmes de 0 à 64,71 %) ; il s’agissait du rapport entre les études incluses dans la revue et les études identifiées, en éliminant les doublons, et calculé à partir du diagramme de flux PRISMA ; les extrêmes du nombre d’articles inclus étaient 0 à 291 articles.
  • J’ai consulté le rapport d’avril 2018 du NICE (agence anglaise d’évaluation), rapport qui ne couvre pas exactement le même Lymechamp que le rapport HAS. Le titre est Lyme disease: diagnosis and management [B] Evidence review for diagnostic accuracy of signs and symptoms. Vous observez (image à droite) que de 16 167 références, l’analyse de la littérature a inclus 16 articles. Il aurait été souhaitable de voir des diagrammes de ce type dans l’argumentaire HAS…
  • Pour l’argumentaire HAS en page 315, il y a : L’analyse a été réalisée selon le guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations de l’ANAES. Un niveau de preuve a été attribué aux études en fonction de leur qualité méthodologiqueRésultats HAS :    Nombre références identifiées : 1483 ; Nombres de références analysées : 876 ; Nombre de références retenues : 600…   soit un taux d’inclusion de 600 / 1483 =  40 % (j’aurais pu faire 600 / 876). Il est évident que là commencent les erreurs… pas possible d’avoir 600 articles de qualité, quand il existe des données montrant que largement plus de 50 % des articles sont embellis, et que 50 % ne sont pas reproductibles. Mais allez faire comprendre cela à des oies dorées.

Il serait souhaitable, pour chacun des 600 articles inclus dans l’argumentaire, que l’on dispose de la grille de lecture (puisque ces grilles ont été remplies conformément à la méthode adoptée). J’ai regardé quelques références, et certaines sont des petites séries de cas. Ce sont des observations intéressantes apportant des hypothèses, mais en aucun cas une quelconque preuve scientifique. Dans l’histoire de la médecine, des dérives en utilisant des cas cliniques en lieu et place de preuve scientifique ont été observées. Dans les années 90s, aux USA, le cas des prothèses mammaires en silicone est un bon exemple. Des tribunaux ont accordé des millions de dollars à des plaignantes et avocats sur la base de cas cliniques faisant l’hypothèse que ces prothèses pouvaient causer des maladies auto-immunes. En 1994, Dow Corning a provisionné 4,25 milliards de dollars avant de déposer le bilan et disparaître. Plus tard, quand de bonnes méthodes ont montré l’innocuité de ces implants, ils ont été réintroduits sur le marché. Toute l’histoire est dans un excellent livre Science on Trial de Marcia Angell : faites le lire car dans quelques années, le rapport Lyme aura fait des dégâts… La pseudo validation par la HAS de cas sans preuves sera du pain béni pour les avocats…

J’ai évoqué le pipi de chat, tiens par exemple l’annexe 7 en page 323, dont la HAS se dédouane tout la en publiant ! Vous avez un listing de traitements : est-ce que pour chaque molécule, des essais randomisés comparatifs de bonne qualité dans la maladie de Lyme ont été évalués par la HAS ? Qui a analysé ces données et avec quelles méthodes ? Est-ce que la HAS a vérifié les autorisations de mise sur le marché de ces molécules avant de presque cautionner leur indication dans ces maladies ????

Tout ceci est grave, car il s’agit de mettre à mal les méthodologies scientifiques pour privilégier des croyances. La conférence de presse HAS a été faite par quatre oies dorées qui n’ont pas de bases méthodologiques, ou qui se mettent au service de l’administration et pas de la science (quand ces oies connaissent un peu la méthodologie). Je dis oies dorées, bien que j’espère que la revue Challenges, le 28 octobre 2010, se soit trompée dans son article intitulé « Les rémunérations des présidents d’autorités administratives indépendantes« . Il existe des personnels de qualité à la HAS, et je leur recommande de ne rien dire…. car le pouvoir politique est fort…

Des trucs drôles : la gestion des conflits d’intérêts (OMERTA et circulez) ; la FFMVT, dont les instances font que des membres du conseil d’administration sont également dans le conseil scientifique ! Bizarre comme fonctionnement pour une société dite savante…..

ffmvt

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7 commentaires

  • Bien vu, Hervé. Une petite réflexion concernant notre responsabilité collective : lorsque la HAS recrute des experts pour éditer une recommandation sur la maladie de Lyme, seuls se considèrent experts ceux qui croient en l’existence du « Lyme chronique à sérologie négative ». Les autres ne vont pas aller se fourvoyer dans des débats houleux et stériles.
    Du coup, nous laissons le champ libre aux croyants …

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  • C’est encore pire pour les médicaments anti-Alzheimer (anticholinestérasiques et mémantine) pour lesquelles la HAS a publié un rapport sur leur effet « insuffisant » au regard de leur « mauvaise tolérance ». Un seul expert a été entendu sur ce sujet par la commission de transparence et il s’agit d’un médecin qui ne reconnaît même pas l’existence de cette maladie (sic) et dont l’avis est pour le moins minoritaire dans ce domaine. Entre sciences et croyances mon cœur balance…

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  • Vous oubliez quelques détails dans votre analyse, les associations de patients et les médecins de la Fédération n’étaient pas les seuls impliqués dans le processus. L’argumentaire expose la méthode utilisée pour la recherche documentaire (page 315) : « La sélection des articles a été faite par deux lecteurs de façon indépendante (le chargé de projet et le chef de projet), et a été vérifiée par un troisième lecteur spécialiste du sujet (autre chargé de projet) ».
    Page 392 du même argumentaire, on peut lire :
    Chargés de projet
    Dr Kevin Bouiller, infectiologue, Besançon (SPILF)
    Dr Alice Raffetin, infectiologue, Paris (participation à d’autres projets de recommandations médicales + exposés sur le sujet)
    Dr Aurélie Saunier, infectiologue, Périgueux
    Chef de projet
    Mme Estelle Lavie, Saint-Denis (HAS – Service de bonnes pratiques professionnelles)
    Les personnes que vous mettez en cause dans votre article ne pouvaient donc prendre toutes les décisions …
    Les recommandations anglaises du NICE ont également mis en évidence, au terme de la revue systématique, l’absence de preuves scientifiques de qualité. Pour la plupart des résultats, le panel a attribué un low/very quality of evidence malgré une sélection des articles que vous dites plus stricte. Or, si je suis votre raisonnement, ne pourrions-nous pas nous attendre au contraire à des preuves de meilleure qualité ?
    L’IDSA dont la rigueur méthodologique est vantée en Europe quand il est question du Lyme, a pourtant développer pendant longtemps, +/- 50 % de ses recommandations sur des « preuves » de niveau III (opinions d’experts) et une faible proportion de recommandations de niveau I (min. 1 essai clinique randomisé bien mené). C’est un fait et cela a été publié dans la littérature … Lyme n’a pas échappé à cette réalité, 16 recommandations sur 71 reposaient sur le niveau de preuve le plus élevé.
    Enfin, les recommandations de la HAS ne prétendent pas tout savoir et prescrire des traitements sans aucune réflexion. Quand on ne sait pas … On écoute le patient, on cherche et on réévalue les recommandations en fonction de l’évolution des connaissances ! Avec les anciennes recommandations, c’était la politique de l’ignorance perpétuelle.
    Affirmer à un patient qu’il est guéri après 28 jours de traitement et que les symptômes résiduels relèvent la plupart du temps du psy, ce n’est pas de la Science. Bien souvent, les médecins n’expliquent pas à leurs patients qu’il ne savent pas, ils leur expliquent qu’ils n’ont rien physiquement et que leurs problèmes sont d’origine psychologique. C’est de la maltraitance médicale. Maintenir la situation antérieure au 20 juin amenait inévitablement les patients à consulter en dehors de la médecine conventionnelle, avec une qualité de soins très inégale.

    Répondre
  • Bonsoir,
    effectivement, ce sont probablement de bons infectiologues qui ont fait le travail. Mais ont-ils eu une formation aux méthodes d’analyse de la littérature ? J’en doute … car ils auraient sélectionné très peu d’articles. Plus de 50 % des articles sont embellis et ne représentent pas la réalité… Il y a beaucoup de données montrant que plus de 50 % des articles ne sont pas écrits en respectant le protocole.. Voir http://www.h2mw.eu/redactionmedicale/2018/02/comparer-les-protocoles-et-les-publications-ce-devrait-%C3%AAtre-une-%C3%A9tape-pr%C3%A9alable-aux-m%C3%A9thodes-de-lect.html
    Je ne doute pas du fait qu’il faut aider les malades, et qu’ils ont des troubles… mais pour inventer des syndromes, une minimum de méthodologie de recherche scientifique serait utile.. Plutôt que se baser sur des croyances sans fondement
    Cdlmt

    Répondre
  • Bonjour,
    Vous pointez là un problème qui dépasse de loin la problématique de la maladie de Lyme.
    Il y a quelques années, le PACE trial devait démontrer l’efficacité supérieure de la psychothérapie comportementale (CBT) et du reconditionnement à l’effort (GET). Une fois les résultats publiés, des patients et chercheurs ont mis en évidence une tromperie scientifique (modification des critères de jugement en cours d’expérimentation). Celle-ci n’a été révélée qu’au terme d’une procédure en justice, conformément à la législation FOIA anglaise.
    Un des problèmes relevé consiste en l’abaissement du seuil minimal sur l’échelle SF-36 à partir duquel un patient est considéré comme rétabli physiquement. Initialement, ce seuil était fixé à 85 et a été abaissé à 60. Or, un des critères d’inclusion dans le protocole prévoyait un score maximal de 65. Si les chercheurs avaient suivi leur protocole, ils auraient dû constater que les CBT et GET donnaient des résultats très proches de ceux observés pour les 2 autres interventions.
    En plus de cela, la définition de ce syndrome pose elle-même problème : elle est si large qu’elle inclut des patients qui ne présentent pas ce syndrome mais une forme de fatigue mal définie et certainement moins invalidante.
    En attendant, les autorités américaines, dont l’AHRQ (2016) et le NIH (2014), attirent l’attention sur la méthodologie à adopter dans les futures recherches scientifiques, en n’utilisant des critères plus précis et appropriés que ceux d’Oxford. Le NIH reconnaissait déjà en 2014 que la définition d’Oxford « bloquait tout progrès et était source de danger ».
    En attendant, combien de pays vont-ils revoir leur politique de prise en charge des patients SFC/EM ? Combien d’années les patients devront-ils encore être orientés vers des interventions inadaptées et non prouvées pour leur pathologie ?
    Pour en savoir plus :
    http://occupyme.net/2016/08/16/ahrq-evidence-review-changes-its-conclusions/
    Je vous invite à investiguer également dans ce sens, les politiques actuelles de prise en charge d’autres maladies chroniques posent aussi problème … sous couvert de statistiques qui apportent des preuves scientifiques erronées, au détriment des premiers intéressés.
    Curieusement, on y accorde beaucoup moins d’attention, en Europe du moins, que pour Lyme.
    Concernant l’amélioration de la prise en charge de la maladie de Lyme, combien de fois n’ai-je pas lu qu’il était inutile d’investir dans une recherche plus approfondie, que les preuves actuelles étaient bien claires. Non, ce n’est pas le cas au vu des recommandations mentionnant la gradation des preuves disponibles.
    Cordialement,

    Répondre

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