Tempête chez Cochrane : une revue systématique sur le vaccin HPV serait mal faite, et conflits de la gouvernance..

Ce qui semble acquis, c'est que les revues systématiques de la collaboration Cochrane sont meilleures que celles qui n'ont pas respecté la méthodologie Cochrane. Chez Cochrane, les conflits d'intérêts sont mieux gérés qu'ailleurs. La plupart des chercheurs travaillant pour Cochrane sont honnêtes. Malgré cette appréciation, toutes les revues Cochrane ne sont peut-être pas toutes de bonne qualité..  difficile à évaluer. HPV
La polémique concerne une revue systématique publiée en mai 2018 avec le titre : "Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors". Cette revue systématique a été très violemment attaquée par 3 experts prestigieux, qui ont collaboré avec les réseaux Cochrane depuis longtemps, et dont l'un est très connu. Il s'agit de Peter Goetzsche (Danemark) qui fait partie du Governing Board (13 membres). La situation semble complexe, et de nombreuses news ont été publiées dans des revues et blogs. Le communiqué de la Collaboration Cochrane du 17 septembre 2018 est long et explique qu'il s'agit d'un comportement déviant depuis quelques années. Quatre membres du bord ont démissionné pour protester contre la position du board contre Peter Goetzsche.

L'attaque a été publiée le 27 juillet 2018 dans la revue BMJ Evidence-Based Medicine, avec le titre 'The Cochrane HPV vaccine review was incomplete and ignored important evidence of bias. Les critiques sont sur cette revue sur le vaccin HPV :

  • Cette revue Cochrane aurait oublié environ la moitié des essais éligibles
  • Aucun essai inclu dans cette revue n'avaient utilisé un placebo comme comparateur
  • Les essais inclus ont utilisé des critères composites de substitution pour le cancer du col
  • La revue n'a pas correctement et complètement évalué les effets indésirables
  • La revue n'a pas correctement évalué les signaux d'alerte liés au vaccin HPV
  • Des essais industriels ont été inclus, avec des conflits d'intérêts non pris en compte
  • La collaboration Cochrane n'a pas été critique.

Il est difficile de se faire une opinion sans lire les essais et revoir de près les méthodes. Il est clair qu'il s'agit d'un conflit sur les influences industrielles éventuelles. Je suppose que les rédacteurs de cette revue systématique ont voulu anticiper ces situations, car faire une revue systématique sur ce sujet est délicat. L'industrie a déjà utilisé cette revue pour des actions de promotion, mais qui a raison ? Il est difficile de prendre position sans les faits, et sans connaître les amitiés et animosités entre les protagonistes… attendons, mais Cochrane doit surmonter cette crise. Les diverses prises de position sont très partisanes, selon que l'on soit pour ou contre l'industrie …. pour ou contre le vaccin HPV…  et la vaccination est un sujet sensible, sujet aux fake-news… P Gotzsche est fondamentalement contre l'industrie pharmaceutique…  mais cela ne veut pas dire que tout ce que fait l'industrie est mauvais. Attendons d'abord avant de prendre une position basée sur des croyances.

Je félicite le blog de la médecine générale qui a détaillé cette histoire, qui est loin d'être finie, avec le titre "Peter Gøtzsche est viré de la Cochrane". Mais, au 17 septembre, P Gotzsche est encore sur le board.. 4 autres membres ayant démissionné.

Pour info, voire pour vous faire une opinion, voici la conclusion de la revue systématique Cochrane de mai 2018 : 

Il existe des preuves d’une valeur probante élevée que les vaccins anti‐HPV protègent contre les lésions précancéreuses du col de l’utérus chez les adolescentes et les jeunes femmes de 15 à 26 ans. L’effet est plus élevé pour les lésions associées aux HPV16/18 que pour les lésions considérées indépendamment du type de HPV. L’effet est plus grand chez les femmes qui avaient des résultats négatifs au test ADN pour les HPV à haut risque ou les HPV16/18 lors du recrutement que chez les femmes non sélectionnées pour leur statut HPV. Il y des preuves d’une valeur probante moyenne que les vaccins anti‐HPV réduisent les CIN2+ chez les femmes plus âgées qui ne sont pas porteuses des HPV16/18, mais pas lorsqu’elles ne sont pas sélectionnées par leur statut HPV.

Nous n’avons pas trouvé un risque accru d’effets indésirables graves. Bien que le nombre de décès soit dans l’ensemble faible, il y avait plus de décès chez les femmes de plus de 25 ans qui avaient reçu le vaccin. Les décès rapportés dans les études ont été considérés comme n’étant pas liés au vaccin. Un risque accru d’issues de grossesse indésirables après la vaccination anti‐HPV ne peut être exclu, même si le risque de fausse couche et le risque d’interruption de grossesse sont comparables entre les bras des essais. Un suivi à long terme est nécessaire pour surveiller l’impact sur le cancer du col de l’utérus, la survenue d’effets néfastes rares et les issues de grossesse.

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2 commentaires

  • Bonsoir,
    Indépendamment des problèmes de fond que sont la compétence, les liens et conflits d’intérêts des auteurs non seulement avec l’industrie mais avec les autorités académiques, le problème essentiel de la Collaboration Cochrane tient au principe même de ses évaluations et de ses recommandations : les méta-analyses. A partir du moment où il est nécessaire de procéder à une méta-analyse cela signifie qu’il n’y a pas d’essais randomisés, au moins deux, d’un niveau de preuves suffisant. Le reste, si j’ose dire, n’est que littérature,
    La multiplication des revues Cochrane sur des sujets souvent sans intérêt (mais largement utilisés) rend compte de l’industrialisation de la collaboration qui a besoin de plus en plus d’argent et de pouvoir. Il n’est pas raisonnable de publier des « recommandations » quand les essais agrégés n’ont, chacun, aucune valeur.
    C’est la force de l’industrie pharmaceutique d’en avoir compris les rouages.
    La collaboration Cochrane fait désormais partie du marketing mix de l’industrie et souvent d’un instrument de relations publiques.
    La collaboration Cochrane est peut-être, comme vous le dites, la moins mauvaise des procédures internationales d’évaluation, mais elle est devenue un levier marketing important au même titre, par exemple que le NEJM qu’un auteur renommait récemment le New England Journal of Medicalisation.
    Attendons la suite.
    Et merci pour le compliment

    Répondre
  • Bonjour,
    nous interprétons tous les informations en tenant compte de nos valeurs, voire de nos croyances. Nos valeurs sont importantes, qu’elles soient politiques, confessionnelles, liées à nos engagement dans le développement durable par exemple ou d’autres. Vis à vis de l’industrie, c’est pareil, il y a les ‘contre’ qui s’expriment fortement, comme P Gotzsche. Ce sont les ‘croyants’ qui s’expriment plus qu’une majorité silencieuse qui ne dit rien. Nous avons besoin de confrontations de ce type.
    Je garde ma confiance dans Cochrane, car ils font mieux que les autres… attendons de voir la résolution de cette crise compliquée.
    Dans ce cas, il faudrait voir de plus prêt les faits. Doit-on rejeter totalement ce vaccin HPV ? Je ne sais pas car je ne suis pas spécialiste… difficile. Que vaut la position des agences ?
    Votre argument contre les méta-analyses se reçoit : il ne faut donc jamais en faire, et faire plutôt des RCTs bien conduits… C’est probablement la meilleure solution, contredite par l’expansion des méta-analyses et revues systématiques dans les bases. Cette méthode pose probablement problème. Pourtant des statisticiens sont convaincus que nous avons besoin de méta-analyses !
    Cdlmt

    Répondre

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