COVID-19 : la promotion du Médiator marseillais semble fondée sur des croyances, mais qui aura raison ? Le sage peut-être !

Mes pensées vont à tous les professionnels, soignants et non soignants, qui nous aident à mener cette guerre contre le SARS-CoV-2. Dans le même temps, je m’aperçois que je gamberge pendant mon confinement : toute communication hors des urgences du moment a peu d’impact sur moi ! Je constate que des journalistes non scientifiques ne savent pas différencier les preuves scientifiques et les croyances.

J’ai été heureux de voir que des groupes de professionnels, par exemple la Société française de cardiologie, le Collège national des généralistes enseignants (voir ci-dessous), les Académies nationales de médecine et de pharmacie s’étaient élevés contre des suggestions de prescription de la chloroquine et de l’hydroxychloroquine ne respectant pas les bonnes pratiques. Beaucoup de sociétés savantes ont eu des appels similaires, et 59 réanimateurs ont lancé un appel dans le Monde du 28 mars 2020 : Aidez-nous : acceptez de participer à nos études de recherche clinique (en accès libre, merci Le Monde). Ces acteurs ont peu de place dans le débat public. Ils prennent le relai des agences de sécurité sanitaire qui ont besoin de temps pour analyser des résultats originaux avant de se prononcer sur sécurité et efficacité des médicaments. L'Agence Nationale de Sécurité du Médicament est mobilisée pour aller vite et a des suggestions BRAVO. Je suis peut-être ringard, mais je fais confiance à l'Agence qui sur son site a mis (26 mars 2020) : "A ce jour ni le Plaquenil ni le Kaletra n’ont d’indication dans la prise en charge du COVID-19 en ville….. Il n’y a donc aucune justification à leur prescription dans cette indication." C'est assez simple, mais des médecins ne comprennent pas !

Il y a beaucoup d'essais cliniques en cours et les registres de protocoles permettent de les identifier. Beaucoup sont en Chine, et beaucoup de molécules sont testées. Une société de service, Inato, a créé une veille sur les essais en cours à partir des registres… il doit en exister d'autres. Au 30 avril, ce site liste 50 essais avec des antiviraux, 40 essais avec des médecines traditionnelles (Chine), 22 essais avec la chloroquine et l'hydroquichloroquine, etc…

Je me demande si ce qui était reproché au benfluorex (Médiator) n’est pas accepté quand il s’agit de faire la promotion de l’hydroxychloroquine (Plaquénil). Des similitudes existent :

• Une promotion par des délégués médicaux mal formés ; les délégués de l’hydroxychloroquine sont des intérimaires (footballeurs, motocyclistes, politiques,…) ;
• Une promotion vague hors des indications de l’autorisation de mise sur le marché, sans mentionner précisément les indications et doses recommandées ;
• Une absence de preuve de l’efficacité dans les indications promues ;
• Un oubli par certains délégués de signaler des effets indésirables aux doses préconisées ;
• Une distribution de complaisance pas toujours faite sur prescription médicale ;
• Une mauvaise formation des médecins prescripteurs, probablement conséquence directe de crédits de FMC insuffisants ;
• Une industrie qui ne transmet pas suffisamment des messages pour la promotion des bonnes pratiques de prescription et d’utilisation ;
• Des agences de sécurité sanitaire qui n’ont pas les données originales pour évaluer sécurité et efficacité dans l’indication promue ;
• Des publications qui influencent les lecteurs sans esprit critique ; le facteur d’impact de la revue va augmenter par la communication grand public.

Mon souhait est que l’hydroxychloroquine soit efficace pour traiter le COVID-19, et surtout que des preuves de l’efficacité ou de l’inefficacité soient obtenues selon les règles du développement des médicaments. Ces règles sont décrites par le Conseil international d’harmonisation des exigences techniques pour l’enregistrement des médicaments à usage humain. Ce sera long. La plupart des professionnels l’ont compris. La pharmacovigilance a du travail.

Le citoyen dit averti, avec des croyances pour remplacer des preuves, s’exprime en public au même titre que les experts scientifiques, ce qui nuit fortement à la bonne prise en charge des patients. Aristote disait : "L'ignorant affirme, le savant doute, le sage réfléchit". Le sage s'est exprimé dans Le Monde du 30 mars 2020, avec la tribune de Léo Coutellec : « Construire la fiabilité scientifique en temps de crise : un enjeu démocratique »

Reprise de la conclusion de l’avis du conseil scientifique du Conseil national des généralistes enseignants (CNGE) du 27 Mars 2020 : Compte tenu de l’absence de preuves scientifiques solides de l’efficacité de l’hydrochloroquine et de ses effets indésirables cardiaques rares mais graves, le conseil scientifique du CNGE recommande aux médecins généralistes de ne pas prescrire ce médicament en ambulatoire. Cette prescription serait contraire à l’éthique médicale car le risque (connu) est potentiellement supérieur à l’efficacité (non établie) dans une population ambulatoire qui guérira spontanément dans plus de 80 % des cas. En l’état actuel des connaissances, l’utilisation de l’hydroxychloroquine doit être réservée aux essais thérapeutiques correctement menés pour en évaluer la balance bénéfices/risques.

PS : je n’ai aucun lien d’intérêts avec les industries Servier et Sanofi (ou génériques), ni avec CNGE.

PS du 31 mars midi :

Ce matin, 31 mars, parmi les preprints du jour (non publiés, non reviewés) :

• un essai randomisé chinois avec 62 malades montre une supériorité de l'hydroxychloroquine sur placebo : bonne nouvelle ! Il faudra les données sources ;
• plus inquiétant, une revue systématique sur la même question avec inclusion de 19 articles, et en disant respecter PRISMA… nul de nul avec un message : il faut faire des essais ! https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.24.20042366v1

The show must go on !