Dans le titre de ce billet, j’ai extrapolé des données sur les prescriptions de l’hydroxychloroquine (HCQ) dans la COVID-19. Est-ce rassurant si 55 % des médecins hospitaliers déclarent n’avoir jamais prescrit d’HCQ ? Est-ce réaliste ?
- Non, est-ce plus de 60 % des non-prescripteurs appliquent la médecine factuelle car dans les prescripteurs, il y en a qui ont probablement administré qu’une fois de l’HCQ (pardonnons ces erreurs).
- Oui, car des discussions générales avec des collègues attirent mon attention sur les pratiques des médecins en général… et la médecine factuelle reste une affaire de spécialistes hospitaliers initiés (c’est mon opinion).
C’est en lisant un article sur les prescriptions au début de la pandémie que je me suis aperçu des pratiques déviantes. Cet article de PLOS ONE a été publié le 21 janvier 2022, avec le titre repris dans l’image ci-contre. Rappelons qu’il n’a jamais existé de données probantes sur une éventuelle efficacité de l’HCQ et que, selon le code de déontologie, les médecins doivent pratiquer compte tenu des données acquises de la science, et tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles
Une enquête a été faite en mai 2020 à laquelle ont répondu 400 praticiens hospitaliers français, internistes et spécialistes de maladies infectieuses. Le taux de réponse était bon, avec 22,8 %. Méthodes bien décrites dans l’article. Le résultat principal : 45,3 % ont déclaré avoir prescrit de l’HCQ, en dehors de tout essai clinique. Deux profils principaux de prescripteurs de l’HCQ ont été identifiés : les prescripteurs qui n’évoquaient pas l’efficacité de l’HCQ comme motif, et les non-prescripteurs qui fondaient leur décision sur la médecine factuelle. Les principaux déterminants de la prescription étaient l’existence d’une procédure départementale de prescription d’HCQ, le fait d’avoir prescrit d’autres traitements en dehors d’un essai thérapeutique, une prescription antérieure d’HCQ. Cette bonne recherche montre que la personnalité du prescripteur était le déterminant principal d’une prescription.
D’autres études ont observé des variations importantes de prescriptions d’HCQ entre praticiens, allant de 12 à 90 % selon les pays et les échantillons.
Cette recherche nous interroge sur la formation des médecins; il semble que la moitié d’entre eux ne suivent pas les principes de la médecine factuelle. Ce sont des spécialistes de la COVID-19 qui ont été interrogés… qu’en est-il des urologues ou autres spécialistes vus à la télé avec des avis peu crédibles ? Est-ce que ces données hospitalières françaises sont généralisables aux médecins généralistes ? Après 15 ans d’études, formons-nous réellement des médecins qui savent raisonner en ayant compris les bases de l’EBM (médecine factuelle) ? Qu’en pensent les citoyens ? Ne devrions pas sélectionner des médecins rationnels sachant raisonner plutôt que quelques rêveurs attirés par l’argent ou le charlatanisme ?
Par exemple, au restaurant en début de ce mois, j’étais à coté de jeunes dermatologues libéraux qui échangeaient sur leurs pratiques : l’un faisait surtout des séances d’UV pour bronzer, pour 300 €, et il prescrivait des corticoïdes ce qui permettait d’augmenter la dose des UV…. 15 ans d’études ! Précisons qu’il s’agit d’une faute professionnelle. Vous avez d’autres exemples, j’en suis sûr.
Remerciements à Antoine Bosquet, premier auteur. Ce billet n’engage que moi.
7 commentaires
Un grand merci d’avoir évoqué notre travail.
Vous faites bien de préciser que les médecins sont considérés « prescripteurs » à partir du moment où ils ont initié de l’HCQ chez un de leurs patients « covid », même si celui-ci reste unique. En effet, la question que nous avions posée, était de savoir si les médecins interrogés avaient initié «chez un ou plusieurs patient(s) Covid-19 » dont ils avaient la charge, et si oui, « s’il s’agissait d’un traitement par HCQ initié chez un (ou plusieurs) patients qui étaient sous leur responsabilité ? ». Je regrette à posteriori que nous n’ayons pas pensé à poser la question du pourcentage approximatif de patients traités par HCQ par chacun des médecins prescripteurs.
Nous avons peu détaillé dans l’article l’effet de la pression médiatique sur les prescriptions d’HCQ. L’une de mes hypothèses de départ était que la pression médiatique avait conduit les médecins à prescrire de l’HCQ mais ce facteur n’est pas « sorti » en analyse multivariée, même si 43% des médecins déclarent que la pression médiatique a influencé leur prescription. Les explications peuvent être que la pression médiatique n’a pas influencé la prescription (ce dont je doute au vu des multiples études qui montrent une corrélation entre l’audience de publications diverses pro-HCQ, sur internet notamment et la prescription d’HCQ) ou qu’au contraire, elle a influencé la prescription mais que des biais expliquent l’absence de corrélation retrouvée : un biais dans les réponses du fait du caractère déclaratif de l’étude, une sous-estimation de l’effet de la pression médiatique sur son comportement de prescription (comme c’est le cas avec les liens d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique). L’établissement de procédure de prescription d’HCQ est corrélé avec la prescription d’HCQ en analyse multivariée. Nous avions écrit dans la première version de l’article que nous faisions l’hypothèse qu’un lien pouvait être établi entre les éléments suivants : 1/ pression médiatique – 2/ autorisation de la prescription d’HCQ par les autorités politiques (par un décret en mars 2020, avec certes des réserves importantes mais qui n’ont pas été appliquées par beaucoup de prescripteurs) – 3/ établissement de procédures dans bien des services hospitaliers – 4/ augmentation des prescriptions d’HCQ (une procédure peut avoir un effet d’entrainement pour divers mécanismes). Cela reste une hypothèse mais qui me parait crédible. Je pense que le nombre de service ayant mise en place des procédures aurait été plus petit en l’absence de la publication du décret. Cela accentue, à mes yeux, la responsabilité des personnes qui mettent en place des procédures de prescriptions dans les services et le besoin pour rationaliser les prescriptions probablement que des autorités indépendantes (sociétés savantes ? groupes d’expert indépendants ?) proposent des procédures pratiques à appliquer et en adéquation avec les données actualisées de la science. Théoriquement, l’établissement de procédure permettent d’améliorer l’adéquation entre les données établies de la science et les soins prodigués aux patients. Cela n’a pas été toujours le cas pendant cette pandémie. Il reste bien du travail pour tirer de l’expérience de façon positive de la situation inédite (je ne l’oublie pas et pense que chacun a dû prendre les décisions qu’il estimait les meilleurs à l’instant T) à laquelle nous avons dû faire face dans l’urgence lors de la première vague de la pandémie.
En tout cas, j’espère que cette enquête préliminaire permet d’apporter des éléments de réflexion sur nos modes de prescriptions en période de pandémie.
Ces propos n’engagent pas mes co-auteurs.
Bien cordialement
Antoine Bosquet, médecin (et un des auteurs de l’article commenté donc)
Concernant les médicaments, ce qui gouverne la prescription est l’AMM. Or l’AMM n’est pas toujours conforme (pour divers motifs) aux données acquises de la science ; la prescription hors AMM est (pour cette raison) possible dans certaines conditions (bien trop mal encadrées).
En matière de « prescriptions » au sens large (qui sont loin d’être seulement médicamenteuses) les données acquises de la science (c’est à dire les pratiques fondées sur des preuves) sont très loin d’être définies dans nombre de situations de la pratique réelle ; même quand elles le sont, elles se confrontent parfois à des cas d’inapplicabilité.
Enfin, reconnaissons qu’il est presque impossible d’être parfaitement au courant de toutes les données acquises de la science, très mal explicitées et très mal diffusées.
Au total, les médecins ne pratiquent conformément aux données acquises de la science que dans un nombre de consultations extrêmement réduit, largement inférieur à la moitié et sans doute même au quart.
Faut-il nécessairement toujours s’en émouvoir vraiment ?
Et surtout (dirait Lénine) : que faire ?
Merci Hervé pour ce billet une fois de plus éclairant
et Merci à M. Bosquet pour ce travail nécessaire et ces éclaircissements
J’avais été horrifié très tôt dans cette pandémie par les papiers cliniques français et internationaux, qui n’hesitaient pas à déclarer tranquillement dans le tableau 1 des baseline characteristics, de beaucoup de prescriptions d’antiviraux, HCQ ou autres, en dehors de toute preuve d’efficacité. Certes une partie de ces prescriptions devaient se faire dans le cadre de malades inclus dans des essais cliniques, mais il était certains qu’une bonne part se faisait hors recherche clinique. Merci de fournir ces données que je cherchais depuis de nombreux mois. Projetez vous de faire la même chose pour la médecine de ville ?
Sur le fond tout cela est absolument dramatique à plus d’un titre.
D’abord parce que si l’on se fie aux métaanlyses de Fiolet et de Ioannidis…il y a eu des morts de ces prescriptions sauvages…
Et surtout c’est absolument catastrophique sur ce que cela dit de l’état actuel de la Médecine francaise. La france est un gigantesque désert médical. Et sur ceux qui restent, on a 50% de gens prescrivant n’importe quoi, comme des lapins pris dans les phares du camion…C’est probablement pour cela que la Chambre Disciplinaire d’Aquitaine n’a pas retenu d’entorse à l’article 39 contre Didier Raoult. Cela signifiait traiter de charlatans la moitié de la communauté médicale francaise…
Et pour repondre à la question de M. Rimbaud. Que faire ? Et bien rendre obligatoire de la formation continue, instaurer de vraies recertifications, et faire quelques « exemples » me parait indispensable. Cette catastrophe doit être enseignée à tous les étudiants en médecine…
Merci encore
Merci pour votre message. Vous avez raison de dire que de faire un travail comparable sur la médecine de ville serait interessant. Nous n’avons pas initié de recherche destiné aux collègues de ville.
Si l’on en croit les données du rapport (n°3) du groupement EPI-PHARE (https://www.epi-phare.fr/app/uploads/2020/06/epi-phare_rapport_covid_3-1.pdf pages 35-40) le pic de délivrance d’HCQ en ville en France a été observé essentiellement en mars et avril 2020 pour revenir ensuite au volume de délivrance des années précédentes. A la réserve près qu’à ma connaissance, les rapports ultérieurs d’EPI-PHARE n’ont pas donné de nouvelles informations sur la délivrance d’HCQ.
Un point m’avait frappé : à l’hopital, en analysant l’effet « spécialité » sur le taux de prescription d’HCQ en monovarié (chi-2), les médecins généralistes étaient ceux qui avaient le moins prescrit d’HCQ à leurs patients covid hospitalisés (n=37, p=0.019, chi-2). Je ne sais pas comment expliquer cela sauf peut-être que les jeunes généralistes ont une formation très orientée EBM et axée sur l’indépendance vis à vis de l’industrie pharmaceutique mais ce n’est qu’une hypothèse et un avis personnel. Pour toutes les autres spécialités, pas d’effet de la spécialité sur le taux de prescription sauf pour les internistes qui en prescrivaient davantage. L’analyse multivariée a montré que c’était le plus probablement lié au fait que les internistes avaient l’expérience de la prescription d’HCQ avant la pandémie.
Excellente fin de journée
Bonsoir,
je ne sais pas si nos hauts dirigeants se rendent compte de la situation : l’enseignement de la lecture critique d’articles ne laisse pas beaucoup de traces ; la sélection des étudiants ne prend pas en compte l’existence d’un esprit rationnel ou critique ; on forme des médecins pendant 10 ou 15 ans et ils ouvrent des officines pour épiler ou faire bronzer des patients complaisants ; etc…..
Il faudra des scandales pour avancer et celui de Raoult devrait être utilisé au mieux… mais je ne suis pas certains que nos collègues se mobilisent !!!
Cdlmt
Même impression à mon humble niveau de médecin généraliste… La tentation de la prescription « compassionnelle » était très présente au cours de la première vague parmi mes confrères de ville alors même qu’on savait déjà que le taux de létalité de la COVID était très loin de celui d’Ebola : plutôt prescrire que de ne rien faire, comme si une ordonnance de paracétamol était un aveu d’incompétence. J’ai vu passer des prescriptions hospitalières d’HCQ en dehors de tout protocole à des patients incapables de donner leur consentement faute de maîtriser correctement le Français, des patients perdus parce que leur spécialiste (ou présumé tel, il y a beaucoup de généralistes dans les hôpitaux périphériques) leur recommandait de ne surtout pas se faire vacciner, et depuis que l’HCQ n’est plus en odeur de sainteté, l’ordonnance type se compose d’un cocktail azithromycine + prednisolone + zinc + vitamine C et D. Si en plus les charlatans médiatiques échappent aux sanctions c’est désolant !
En tout cas merci pour votre blog éclairant !
Merci pour votre commentaire éclairant sur la situation en MG. Utile
Cdlmt